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安監(jiān)總管三〔2012〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

上午9時4分左右，位于河北省石家莊市趙縣工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)園內(nèi)的河北克爾化工有限責(zé)任公司（以下簡稱河北克爾公司）生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個時期以來危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故。

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，國務(wù)院安委會已對該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦，查處結(jié)果將及時向社會公布。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、事故企業(yè)基本情況

河北克爾公司系民營企業(yè)，成立于2005年 2月。該公司2009年3月開工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目，總投資2.17億元。一期工程包括一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）、配電室、動力站（包括空壓站和1臺制冷機(jī)組）、固體庫、一次水池和循環(huán)消防水池，設(shè)計(jì)單位為河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（乙級資質(zhì)），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現(xiàn)有職工351人，取得了危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

二、事故簡要經(jīng)過

河北克爾公司一車間共有8個反應(yīng)釜，依次為1-8號反應(yīng)釜。原設(shè)計(jì)用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175條件下，經(jīng)8-10小時的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時間縮短至5-6小時。

事故發(fā)生前，一車間有5個反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。，該車間當(dāng)班人員接班時，2個反應(yīng)釜空釜等待投料，3個反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。 8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時4分，一車間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。

三、事故原因初步分析

硝酸銨、硝酸胍均屬強(qiáng)氧化劑。硝酸銨是國家安全監(jiān)管總局公布的首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品，遇火時能助長火勢；與可燃物粉末混合，能發(fā)生激烈反應(yīng)而爆炸；受強(qiáng)烈震動或急劇加熱時，可發(fā)生爆炸。硝酸胍受熱、接觸明火或受到摩擦、震動、撞擊時，可發(fā)生爆炸；加熱至時，分解并爆炸。

經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。事故的詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查。

根據(jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問題：

一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場操作人員多。一車間與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約布置，且中間建有硫酸儲罐。一車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。

二是企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從提高到。

三是車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認(rèn)識不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。

四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。

五是安全隱患排查治理不認(rèn)真。2011年6月，國家安全監(jiān)管總局公布了首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄，對重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點(diǎn)進(jìn)行排查，切實(shí)消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來看，該企業(yè)在隱患排查中沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來的安全隱患。

四、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)對爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的安全監(jiān)管。地方各級安全監(jiān)管部門要立即組織對本地區(qū)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置開展專項(xiàng)安全檢查，借助專家力量對有關(guān)企業(yè)的工廠布局、工藝技術(shù)路線及裝備的安全可靠性、自動化控制水平、人員素質(zhì)等安全生產(chǎn)條件，進(jìn)行全面的檢查和論證，及時發(fā)現(xiàn)各類隱患并限期整改，確保生產(chǎn)安全。要嚴(yán)格涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)的安全準(zhǔn)入條件，把有關(guān)企業(yè)納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍。要將受熱、遇明火和受到摩擦、震動、撞擊時可發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)化學(xué)品全部納入重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品范圍，進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)安全措施，落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，杜絕事故的發(fā)生。

（二）切實(shí)加強(qiáng)涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源（以下統(tǒng)稱“兩重點(diǎn)一重大”）企業(yè)的安全監(jiān)管。地方各級安全監(jiān)管部門要將涉及“兩重點(diǎn)一重大”的企業(yè)作為重點(diǎn)監(jiān)管對象，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管措施。要盡快全面完成化工企業(yè)危險(xiǎn)工藝自動化控制系統(tǒng)改造；盡快啟動涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源自動化監(jiān)控系統(tǒng)改造完善工作，提高裝置的自動化控制水平，增強(qiáng)裝置的安全可靠性，減少現(xiàn)場操作人員，提高本質(zhì)安全水平。要督促危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)變更管理，嚴(yán)格執(zhí)行變更審批制度，履行變更程序，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識和控制，消除安全隱患，不斷提高安全生產(chǎn)水平。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)管理，提高本質(zhì)安全水平。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須由具備相應(yīng)資質(zhì)、相應(yīng)能力的單位負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)，工廠的布局要科學(xué)合理，選擇成熟、可靠的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，裝備自動化控制系統(tǒng)；對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置，在設(shè)計(jì)階段要按照《化工建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033-2010）的要求進(jìn)行危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP），進(jìn)一步消除設(shè)計(jì)缺陷，提高裝置的本質(zhì)安全水平。地方各級安全監(jiān)管部門要嚴(yán)把安全生產(chǎn)條件審查關(guān)，對建設(shè)項(xiàng)目的工藝設(shè)備安全可靠性、周邊安全距離以及企業(yè)總體布局等安全設(shè)計(jì)內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)的論證和審查，從源頭上消除安全隱患；進(jìn)一步加強(qiáng)對安全評價(jià)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，確保建設(shè)項(xiàng)目各個環(huán)節(jié)的評價(jià)質(zhì)量，對在評價(jià)過程中不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的評價(jià)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅處理，直至取消評價(jià)資質(zhì)。有關(guān)企業(yè)要避免邊生產(chǎn)、邊施工建設(shè)，確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施。

（四）進(jìn)一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要嚴(yán)格操作人員的招錄條件，適度提高操作人員的準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置，應(yīng)招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施、應(yīng)急預(yù)案和安全管理制度，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。

（五）進(jìn)一步抓實(shí)隱患排查治理工作。地方各級安全監(jiān)管部門要督促危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真落實(shí)《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2012〕6號）等要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理，進(jìn)一步加大安全隱患排查治理力度，持續(xù)深入做好隱患排查治理工作，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。對因隱患排查治理工作不認(rèn)真、走過場而發(fā)生事故的企業(yè)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員的責(zé)任。

請各省級安全監(jiān)管局于將對涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)開展專項(xiàng)安全檢查的情況上報(bào)國家安全監(jiān)管總局。

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局

二○